Dolor Irruptivo oncológico, Prevalencia en pacientes adultos en unidades de cuidados paliativos.

Breakthrough pain oncology, Prevalence in adult patients in palliative care units.

 

El dolor oncológico es uno de los síntomas más temidos y molestos por los pacientes con cáncer. Impactando sobre la calidad de vida de los pacientes oncológicos, por lo que, en la actualidad se trata de tener un abordaje integrar en el tratamiento, otras razones las encontramos en su extraordinaria frecuencia, especialmente en fases avanzadas de la enfermedad. Estudios relativamente antiguos notificaban las incidencias en rangos amplios.  En estudios más recientes se reportan cifras algo más inferiores, entre el 20-60% en pacientes en tratamiento activos con un control del dolor basal eficaz y mayor incidencia el 70-95%, en pacientes con enfermedad avanzadas o en fase terminal las cifras hablan por sí solas de la magnitud del dolor, teniendo en cuenta la elevada prevalencia y mejoría de las cifras de supervivencia de cáncer. 

La mejoría del dolor se puede alcanzar en un elevado número de pacientes siguiendo las nuevas normativas o protocolos de actuación en las diferentes guías de control de síntomas como la OMS y la de las diferentes sociedades de cuidados paliativos o de oncología. 

El Dolor Irruptivo a pesar de que existen diversas definiciones, actualmente la más ampliamente aceptada es la propuesta por Davies et al. (Davies NA, 2009): “El dolor irruptivo es una exacerbación transitoria del dolor que aparece, ya sea espontáneamente, o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de existir un dolor basal estable y adecuadamente controlado”.  

Los posteriores estudios realizados, tanto epidemiológicamente como clínicos no han sido homogéneos en su definición del dolor irruptivo, se han descrito diferentes condiciones en cuanto a la intensidad de los episodios de DI.

Se ha definido por la Association for Pallive Medice of Great Britain and Irelanda Task Group como ¨una agudización transitoria del dolor que sucede espontáneamente o en relación con un desencadenante relativamente estable y adecuadamente tratado¨ 

En los últimos años ha progresado mucho el conocimiento y estudios en esta área, una búsqueda PUBMED y COCHRANE,con el termino BREAKTHROUGH CANCER PAIN que en (Portenoy y Hagen 1990 se acuño en Estados Unidos) arroja una gran cantidad de estudios destacando su relevancia.

La traducción de breakthrough pain no es fácil, ya que breakthrough es un término polisémico que puede emplearse en varios contextos y con distintos significados al traducir del Ingles.

Dolor irruptivo no oncológico (DINO)

La escasa presencia en las literaturas medicas del dolor irruptivo no oncológico (DINO) es aspectos como definición, prevalencia, relevancia, característica y aproximación terapéutica. 

En un estudio de Portenoy et al se sugiere que el DINO en pacientes con dolor crónico tratado con analgésicos opioides pueden tener características similares, tanto DIO como DINO, sin embargo, en el dolor crónico no canceroso hay mayor evidencia de comportamientos adictivos o abuso de fármacos, lo que produce cierta inquietud a la hora de prescribir opioides de liberación rápida.

Pese a estas consideraciones hay algunos trabajos que han intentado arrojar cifras que traten de aclarar cuál puede ser la magnitud del DINO. Se comunicó un trabajo en el 2012 elaborado en unidades del dolor con pacientes con dolor crónico y agudo, en el que el 66.9% de los pacientes que presentaban dolor crónico no eran oncológicos sino DINO.

Prevalencia 

Globalmente se estima que la prevalencia del dolor irruptivo oncológico es de un 62-86%, con una prevalencia media 71%. La presencia del dolor y su inadecuado manejo en enfermos de cáncer sea documentada de manera extensa. incrementándose dicha frecuencia con la progresión de la enfermedad y cuando se hallan afectados huesos de carga y plexos nerviosos, estos tienen un traducción clínica y práctica, ya que debe explicarse al paciente y su familia que es esperable que 2/3 pacientes, a pesar de tener el dolor controlado la mayor parte del día, presenten episodios de dolor irruptivo; y que ello no significa un mal control del dolor, sino la necesidad de tratarlo con medicación u otras medidas específicas. Obviar lo anterior frecuentemente es fuente de preocupación y petición de atención urgente.

La escala analgésica para valorar la intensidad del DI es la escala visual de EVA (0-10) donde el dolor irruptivo tiene +/- 7 (Rango 5-9), con un inicio rápido en promedio de 3-5 minutos y de corta duración de media 30 minutos.

 

No pueden denominarse dolor irruptivo aquellos incrementos de dolor que aparecen a lo largo de la titulación opioide de un dolor basal mal controlado, o cuando sencillamente el dolor basal no se halla controlado. Tampoco puede definirse como dolor irruptivo cuando no hay dolor basal sin analgesia

Características del DI.

. Inicio rápido (Escasos minutos 3-5)

. Intensidad Moderada-severa (EVA+-7)

. Duración limitada en el tiempo (30-60 minutos)

. Frecuencia de 3-4 episodios al día

. Se asocia a importante percusión en la calidad de vida y funcionalidad

Clasificación 

El dolor irruptivo se clasifica en incidental (volitivo y no volitivo) y espontáneo. 

• El dolor incidental (32 al 94% de los casos de DI) aparece relacionado con alguna actividad. Puede ser: 

–  Volitivo: la actividad es controlada por la voluntad del paciente (ej. Deambular, ir al lavado o la cocina)
–  No volitivo: la actividad no es controlada por la voluntad del paciente (ej. Defecar, toser, vomitar)
– Procedimental: relacionada con un procedimiento terapéutico (ej. cura de una úlcera, cambio de posición en la cama) 

• El dolor espontáneo aparece sin estar relacionado con actividad alguna. 

El dolor que aparece cuando el efecto de la analgesia de base disminuye (habitualmente antes de la siguiente dosis de un analgésico pautado) se denomina “dolor por fallo final de dosis”. Este tipo de dolor había sido considerado un subtipo de dolor irruptivo. Actualmente ya no se le considera así ya que, en este caso, no se trata de un dolor que ‘irrumpe’ a través de un dolor basal bien controlado, sino que hay un declive de la analgesia basal emergiendo el dolor basal. 

Abordaje terapéutico 

El tratamiento dependerá de su etiología, independientemente de ello el abordaje debe contemplarse como multimodal, por lo que lo más habitual es tener que combinar estrategias farmacológicas y no farmacológicas, junto con el adecuado apoyo emocional y familiar. 

Identificar y evaluar la periodicidad del dolor, cambios del estilo de vida, la cantidad de episodios y sus desencadenantes. 

Normas para el uso de la escala analgésica 

–  La subida de peldaño analgésico depende exclusivamente del fallo al escalón anterior (uso de fármacos a dosis plenas). No depende de la supervivencia esperada, ni de la expresión de dolor del paciente (componente emocional). 

–  Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón no mejora la analgesia (excepto en escalón III- ‘Rotación de opioides’). 

–  Si no hay una buena analgesia en el segundo escalón; no entretenerse y subir al tercer escalón. 

–  Los co-analgésicos deben prescribirse en base a la causa (etiopatogenia del dolor). 

–  Cuando se sube de escalón analgésico debe mantenerse el co-analgésico. 

Primer escalón: analgésicos no opioides 

• Paracetamol: dosis 1g/6 –8 h./vo, rectal, ev.
  Existe evidencia de mejoría del dolor y del bienestar cuando se administra junto a opioides potentes a dosis de 1 gr/4h. Puede considerarse su uso de forma individualizada y tras una prueba terapéutica de 5 días (Stokler, 2004).
• AINEs: 

– Todos los AINEs tienen una potencia analgésica similar. 

– Son especialmente útiles en dolor por metástasis óseas 

– Se recomienda gastroprotección: omeprazol, ranitidina o misoprostol.

 – Ajustar dosis en pacientes ancianos e insuficiencia renal 

.Ibuprofeno 400-800mg/8H vo Es el menos gastro lesivo.

.Diclofenaco 50mg/8H VO EJ. En paciente con Dicumarol.

.Ketocorolaco 30mg/6H EV, SC  No se aconseja administrar más de 4 semanas

.Metamizol 1-2g/8H VO Excelente anti pirético

Segundo escalón (opioides débiles) 

• Codeína. 
• Tramadol.
  • Paracetamol 500 mg + codeína 30 mg tienen un efecto sinérgico. 
• Paracetamol 325mg y tramadol 37,5 mg tienen un efecto sinérgico. 
• El dextropropoxifeno tiene alto riesgo de efectos psico miméticos. 

Tercer escalón (opioides potentes) 

• Morfina (MFN) 
• Fentanilo (FNTL)

– Fentanilo-TTS 

• Metadona 
• Buprenorfina 

– Buprenorfina TTS (en parches) 

– Buprenorfina 

• Oxicodona 

– Oxicodona/Naloxona 

• Hidromorfona 
• Tapentadol 

METODOLOGíA

Objetivo:

Determinar la Prevalencia del dolor irruptivo en pacientes adultos en unidades de cuidados paliativos.

Recopilación de datos.

Realice una revisión bibliográfica en la base de datos de PUBMED la cual dio como resultado un total de 201 de los cuales un total de 184 fueron excluidos por no tener los criterios de inclusión o que algunos eran duplicados.

 

Thomaes et al..

Se realizo un estudio en Noruega retrospectivo en los que los pacientes con cáncer de adultos respondieron a las preguntas del Inventario de dolor breve y la Herramienta de evaluación del dolor innovador de Alberta para pacientes con cáncer. Los médicos informaron datos sociodemográficos y médicos. Se aplicaron modelos de regresión para el análisis donde se reportó un 73% de prevalencia del DIO.

Caraceni et al…

Se realizó un estudio transversal de prevalencia multicéntrica de 240 pacientes consecutivos con dolor de cáncer. Los médicos que participaron en el estudio asistieron a una sesión de capacitación dirigida a definir y reconocer BP-EP. El QUDEI, una herramienta de detección y evaluación basada en la entrevista con el paciente diagnosticó la presencia de BP-EP en pacientes que tomaban analgésicos regularmente durante los tres días previos y que tenían al menos un dolor en las 24 horas anteriores. La evaluación clínica y la aplicación del cuestionario fueron realizadas por diferentes proveedores de atención de salud.

Giovambattista et al..

Se realizó un estudio prospectivo para determinar la prevalencia y las características del dolor de avance en pacientes con enfermedad terminal no maligna ingresados en un hospicio. De las 78 admisiones encuestadas, 10 pacientes estaban confundidos o demasiado enfermos para participar y 25 eran libres de dolor. Los 43 restantes informaron 86 dolores (rango 1-6 por paciente); de estos pacientes, 27 (63%) presentaron dolor avanzado e identificaron 52 dolores (rango 1-5 por paciente). El dolor de ruptura se clasificó como somático (46%) visceral (14%), neuropático (25%) o etiología mixta (15%); El 60% de los dolores fueron severos o insoportables. El número medio de episodios diarios de dolor de avance fue de cinco (rango 1-13), 54% de los cuales ocurrieron repentinamente. La mayoría de los dolores (56%) eran impredecibles; 75% duró menos de 30 min. Estos hallazgos sugieren que el dolor de avance es común en pacientes con enfermedad terminal no maligna; es frecuente, de corta duración ya menudo impredecible, lo que dificulta el tratamiento.

Mercadante et al..

Se realizo este estudio en Italia + objetivo de este estudio retrospectivo fue evaluar el patrón y las características de los pacientes con cáncer avanzado ingresados ​​en hospicios. Se tomó en consideración una muestra consecutiva de pacientes ingresados ​​en un período de 6 meses. Doscientos treinta y seis pacientes ingresados ​​en hospicios fueron evaluados consecutivamente. Noventa y seis por ciento de los pacientes ingresaron en el hospital agudo en los 3 meses previos, con un tiempo promedio en el hospital de 34,5 días, y el 47% de los pacientes recibieron quimioterapia el mes anterior al ingreso del hospicio. Treinta y cuatro por ciento de los pacientes para los cuales los datos estaban disponibles tenían dolor persistente significativo, y el 44% de ellos presentaron episodios de dolor de avance. El 61% de los pacientes recibía fármacos opioides al ingreso y el 70% el día antes de la muerte, siendo la morfina parenteral y el fentanilo transdérmico los opioides más frecuentemente administrados. El tiempo medio de admisión en hospicio fue de 18,4 días. Ochenta y seis por ciento murió en hospicio. La sedación paliativa se realizó en el 25% de los pacientes que murieron en hospicio. La supervivencia corta y el número de pacientes que murieron en hospicio fueron el principal hallazgo, ya que parece que admisión de hospicio es sólo una forma de fin de los tratamientos de la vida. Los pacientes reciben cuidados paliativos especializados sólo durante 2-3 semanas antes de la muerte, lo que implica un calendario inaceptable para los pacientes con varios problemas que se presume estar presente temprano durante el curso de la enfermedad. Los datos de las actividades de hospicio en Italia sugieren fuertemente la difusión de cuidados paliativos en otros lugares, aparte de los cuidados en  hospicio, para interceptar a los pacientes oncológicos en su trayectoria de la enfermedad temprana y avanzadas con una prevalencia total reportada del 60% del DIO.

 

Payne et al..

Se realizo un estudio prospectivo con una población de 236 pacientes  con neoplasias de pecho, páncreas, urinario y gástricos donde reportaron una prevalencia del 65% de los pacientes  incluidos en el estudio.

Mercadante et al..

Fue un estudio retrospectivo con 385 pacientes, 69,1, 19,2, 8,6 y 3,1% no presentaron dolor, leve, moderado y dolor intenso, respectivamente. Los pacientes hospitalizados y los pacientes con una puntuación de Karnofsky baja mostraron niveles más altos de intensidad del dolor (p <0,0005). Ciento veintiocho pacientes con dolor o recibir analgésicos fueron analizados para el índice de manejo del dolor (PMI). Sólo una minoría de los pacientes presentaron puntaje PMI negativo, que se asoció estadísticamente con la admisión en el hospital (p = 0,011). Cincuenta de estos 128 pacientes tenían dolor de avance (BTP), y todos ellos estaban recibiendo algunos medicamentos para BTP que representa el 42% del DIO.

Zagonel et al..

Se realizo un estudio longitudinal en Italia donde se seleccionó una muestra consecutiva de pacientes admitidos en centros de oncología. A la admisión (T0), tres meses después de la admisión (T3) y seis meses después de la admisión (T6), se registraron datos sobre el dolor de fondo y la PA. La PA se evaluó en términos de intensidad, duración, número de episodios, inicio con movimiento, alivio espontáneo después de la interrupción de la actividad, limitación de la actividad física y efectividad de los analgésicos.

Trescientos dos pacientes completaron el estudio. En T0, T3 y T6, el 39%, 38% y 33% de los pacientes, respectivamente, presentaron dolor continuo (P = 0,294). La intensidad del dolor disminuyó significativamente (P = 0,004 y 0,027 en T3 y T6, respectivamente). La mayoría de los pacientes presentaron PA a T0 (87,1%), T3 (80,9%) y T6 (73,2%) y hubo una disminución significativa en la prevalencia de la PA en el tiempo (P = 0,016). De los 149 pacientes con PA, el dolor en el movimiento se registró en 43,6%, 43,4% y 32,4% en T0, T3 y T6, respectivamente (P = 0,228). El dolor disminuyó o cesó espontáneamente al interrumpir la actividad física en 66%, 56% y 62% en T0, T3 y T6, respectivamente (P = 0,537). El dolor en el movimiento limitó fuertemente la actividad física en la mayoría de los pacientes con una prevalencia reportada de un 84.4% del DIO.

Trelis et al..

Se realizo un estudio retrospectivo que ha informado que el 50% a 75% de los pacientes con cáncer experimentan dolor de avance (BTP), una exacerbación transitoria del dolor superpuesta a un antecedente de dolor persistente, generalmente adecuadamente controlado. Sin embargo, recientemente se informó una prevalencia de BTP del 23% en un estudio de pacientes españoles con cáncer avanzado, mostrando probablemente una baja tasa de detección de este problema clínico. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de BTP entre los pacientes oncológicos gestionados por equipos de cuidados paliativos en Cataluña, España, y caracterizar la frecuencia, intensidad y tratamiento de los episodios BTP. Sesenta y dos equipos estudiaron a 397 pacientes en un día índice predeterminado. El BTP fue informado por 163 (41%) pacientes, con un total de 244 episodios (media 1,5 episodios / paciente / día). La intensidad media (SD) de los episodios BTP fue de 7,3 (2,0), en comparación con 2,9 (2,7) para el dolor persistente (ambas escalas 0-10). La morfina se usó para tratar el 52% de los episodios de BTP, mientras que el 25% no se trató. Estos hallazgos indican que BTP sigue siendo poco reconocido y subtratado en España con una prevalencia total de 94%.

Zeppatella et al..

Se realizo un estudio observacional en el Reino Unido con una población 243 con pacientes que presentaban cáncer de próstata y Mama con una prevalencia reportada del 89% en los pacientes estudiados.

Swanwick et al..

Realizaron un estudio observacional en el Reino Unido con pacientes con cáncer de pulmón, gástrico, genitourinario entre otros, donde reportaron una prevalencia del 93% en pacientes con una evolución de la enfermedad en una población estudiada de 132 pacientes.

Fortener et al..

Se realizo un estudio observacional en Estados Unidos donde entienden que el dolor es un problema común para los pacientes de cáncer y puede resultar en costos médicos sustanciales, pero poco se sabe sobre las características del dolor que pueden predecir estos costos. Este estudio aplicó metodología de encuesta telefónica para investigar la relación entre el dolor de avance (BTP) y el uso de recursos médicos en una población de cáncer con dolor. Se estableció contacto con una muestra no aleatoria pacientes con cáncer usando técnicas estándar de encuesta telefónica. Los pacientes elegibles fueron interrogados acerca de la ocurrencia de BTP y hospitalizaciones relacionadas con el dolor, visitas al departamento de emergencias y visitas al consultorio del médico. Los pacientes que indicaron que habían experimentado BTP se compararon con pacientes similares que no habían experimentado BTP mediante el uso de estimaciones de costos derivados de informes de pacientes de uso de la atención de la salud, la prevalencia reportada fue de 64.3% de una población de 527 pacientes.

Holtan et al.

Estudio observacional realizado en los Países Bajos en pacientes ingresados en unidades de cuidados paliativos con una población de 453 pacientes con diferentes tipos de cáncer con una prevalencia reportada de un 71%.

Hird et al..

El estudio fue realizado en Canadá de forma no aleatoria con una población total de 108 y la prevalencia total reportada de 39.8% y confirman que a medida que aumenta la evolución de la enfermedad al mismo tiempo aumenta la prevalencia principalmente en estadio avanzados o final con el dolor de base controlado.

Davies et al…

Realizan un estudio observacional en el Reino unido en una unidad de cuidados paliativos con pacientes que presentaban cáncer de mama, próstata, colon Hematológicos entre otros donde la prevalencia reportada fue de un 82.5% en pacientes con enfermedades oncologías avanzada.

Breivik et al…

Estudio observacional realizado en Noruega con una población de 441 con pacientes en unidades de cuidados paliativos que presentaban algun tipo de  cáncer Ginecológico, mama, intestino entre otros con una prevalencias del 51.7%

Bhatnagar et al..

Un estudio observacional que se realizó en India con paciente con cáncer de cabeza y cuello, donde se reportó una prevalencia del 53.6% del dolor irruptivo en los pacientes incluidos en el estudio y a la vez refieren que a medida que aumentaba la evolución de la enfermedad también la prevalencia.

Gatti et al..

Realizaron un estudio longitudinal en unidades de cuidados paliativos en Italia, donde se estudió una población de 326 pacientes con cáncer abdominal, pulmonar y cuello donde se reportó una prevalencia del dolor irruptivo de una 70.3 %

Discusion 

Despues de realizar una busqueda del dolor irruptivo todos los estudios cohinciden en que es un mal prosnostico de la evolucion de la enfermedad, ya que se presenta en estado avanzado de la misma y que es una exacerbación transitoria del dolor que aparece, ya sea espontáneamente, o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de existir un dolor basal estable y adecuadamente controlado. Ademas de tener una amplia gama de  tratamiento y coayuvantes para su manejo tienemos muchos que aprender para su diagnostico temprano y oportuno.

Tanto la prevalencia como la consecuencia del DIO sugieren la necesidad de mejorar la directrices terapeuticas y  de nuevos enfoques de los tratamiento. El DIO ha pasado a primer plano en escena de los pacientes con cancer, las cifras de prevalencia es muy variables en los diferentes tratabajos revisados pero todos coinciden en que el aumento  de la prevalencia aumenta con la evolucion de la enfermedad principalmente en la face terminal.

Conclusión 

 

Resultados

 

Se incluyeron un total de 17 estudios, desde el año 2000 al 2015 con un promedio total de 6,787  pacientes con una edad media de 60.72 años (37-100), con una prevalencia de 73,05 %, la intensidad del dolor presento una EVA promedio de ≥7 y superior, la mayoría de los estudios coinciden en pacientes con avanzada evolución de la enfermedad. 

El Dolor Irruptivo ha pasado a ser una de las prioridades de los cuidados paliativos a pesar de no haber muchos estudios publicaciones como el dolor neuropático entre otros, la aparición del DI es un mal pronóstico para la calidad de vida de los pacientes y su entorno, las cifras prevalecen en 2/3 pacientes que presentan neoplasia en estado avanzado.

El buen abordaje, manejo y conocimiento del DIO es un gran reto para el personal sanitario, ya que es infratratado en muchas ocasiones, pero con el correcto diagnóstico y manejo del DIO se garantiza una disminución en el consumo de analgésicos junto con la disminución de sus efectos secundarios, ingresos hospitalarios mejorando en la calidad de vida de los pacientes y su entorno.